הפרעת קשב היא הפרעה מורכבת נוירו-התפתחותית, הנוטה להופיע במשולב עם הפרעות נוספות. ראשית, קיימת נטייה להופעת הפרעות התפתחות שונות וליקויים שונים לצד הפרעת הקשב כבר בגיל הרך. שנית, קיימת נטייה להתפתחותן של הפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות שונות לצד הפרעת הקשב, וייתכן גם כתוצאה שלה, בעיקר במצבים של העדר טיפול. ושלישית, דבר שהוא מהותי ביותר לטיפול, קיימות הפרעות המתפתחות באופן מובהק על רקע העדר טיפול.
לכן, אבחון הפרעת קשב מסתמך על מספר עקרונות:

1. מדובר בהפרעה שמהווה חלק ממכלול התכונות והמאפיינים של הילד או המבוגר.
2. ההפרעה קרובה מאוד לנורמלי בביטוייה, ולפיכך העקרונות המבוטאים ב- DSM-4 הם בעלי משמעות עליונה, דהיינו: חובת קיום התסמינים בשתי מסגרות לפחות, הופעת חלק מהתסמינים כבר לפני גיל שבע, ובעיקר קיום הסבל הנגרם לילד כתוצאה מההפרעה.
3. ועדיין, הפרעת קשב היא הפרעה גופנית, בעלת מקור גופני מובהק, לכן האבחון שלה והטיפול בה חייבים להיעשות ע"י רופא.
4. התחלואה הנלווית שכיחה מאוד בהפרעה זו, ואף קיימת אבחנה מבדלת ענפה.

לאור עקרונות אלו, הדרישה מהאבחון היא שהוא יהיה אבחון מלא ואינטגרטיבי, הנעשה ע"י רופא ואנשי צוותו.
חוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 2008 הגדיר היטב את מטרות אבחון הפרעת קשב, מי המאבחנים המורשים ומה הם אמצעי האבחון. חוזר המנכ"ל משנת 2010 חזר על הגדרות אלו, תוך הדגשת ההכרח בהכללתו של רופא מומחה בתהליך האבחון, ביצוע אבחון רפואי כמקובל, והיות בדיקות העזר בדיקות עזר בלבד.
ועדיין, קיימים רבים בציבור, ואף בין אנשי המקצוע, המבלבלים בין אבחון הפרעת קשב לבין אבחון פסיכודידקטי או אבחון דידקטי, או לחילופין מתייחסים לשימוש בכלי עזר בודד כגון בדיקות TOVA, MOXO או BRC כאבחון בפני עצמו. בדיקות אלו יוזכרו בהמשך והן בעלות חשיבות, כל אחת לגופה, אך הן בדיקות עזר בלבד ואינן מהוות בשום אופן תחליף לאבחון מלא.

כאמור, הפרעת הקשב היא הפרעה מורכבת ה"סופחת" אליה קשיים והפרעות נוספים. לפיכך, אבחון הפרעת קשב חייב לכלול את כל הכלים הנדרשים לבירור כל קשת ההפרעות הידועה המתקשרת להפרעת הקשב, כמו גם את כל האבחנה המבדלת שלה. מכיוון שמדובר בקשת רחבה ביותר, ברור שעל אבחון הפרעת קשב להיות מקיף ביותר, ועל המאבחן לזכור כל העת כי מדובר באפשרות של ריבוי אבחנות, ובהתאם אסור לו להסתפק באבחנה בודדת חד ממדית תוך התעלמות מאבחנות אפשריות אחרות.

עבודה חשובה בנושא זה של אבחון הפרעת קשב היא של (Brewis (2002. בעבודה זו נבדקו 27 סוגים שונים של כלים אבחוניים, שכללו תצפיות, ראיונות, סולמות הערכה ובדיקות אובייקטיביות, כולל בדיקת התפקוד המתמשך TOVA. תוצאות עבודה זו היו, כי האבחון אכן מתחלק לשלוש קבוצות של כלי הערכה: תצפיות ורשמים קליניים, סולמות הערכה ובדיקות אובייקטיביות, כאשר אף אחת מהקבוצות אינה יעילה דיה בפני עצמה, ואין קורלציה מלאה בין אף שתיים משלוש הקבוצות. כמו כן, נראה כי סולמות הערכה מהווים חלק סובייקטיבי במיוחד. המלצת החוקרים היא לפיכך אינטגרציה של כל שלושת המרכיבים להשגת אבחנה מלאה ומדויקת ככל האפשר. גם באבחון מבוגרים נעשו עבודות דומות, אשר אחת החשובות ביניהן היא עבודתם של Lenard ושות' (2003) העוסקת בדרכי אבחון הפרעת קשב במבוגרים ומציגה תפיסה זהה של אינטגרציה של כל מרכיבי האבחון כתנאי הכרחי לאבחון אמין ומדויק.

בהתאם, אבחון הפרעת קשב מלא חייב לכלול את כל המרכיבים המפורטים להלן:

1. קבלת תולדות חיים מפורטות של הילד והוריו, או של המבוגר המאובחן, וכן קבלת היסטוריה מפורטת של הבעיה בגללה הגיעו לאבחון.
2. בדיקה קלינית מפורטת, שנעשית בהתאם לעקרונות המקובלים של בדיקה פסיכיאטרית, דהיינו מאפשרת להעריך תחלואה נלווית, מצבים חריפים, מאפיינים מרכזיים באישיות, כוחות ונקודות תורפה ואת תפיסת האדם כלפי עצמו כשלעצמו, ובתוך הקהילה.
3. סולמות הערכה, שניתנים להורים ולמורים, כאשר מדובר בילד, או ניתנים לאדם עצמו, כאשר מדובר במבוגר.
4. בדיקות אובייקטיביות המאפשרות אינדיקציה לגבי תפקודו של הילד והערכות נוספות בהתאם לצורך. המוכרת ביניהן היא בדיקת התפקוד המתמשך, שהיא הערכה אובייקטיבית יותר, היות שהיא בודקת את הילד עצמו ומתייחסת לקשב, ולא להתנהגות המלווה אותו.

חלקים נלווים לאבחון, אשר חשוב שיימצאו אף הם במסגרת ההערכה הראשונית כוללים:

1. הערכת יעילות הטיפול התרופתי. הערכה זו נעשית יחד עם בדיקת התפקוד המתמשך, כפי שיפורט בהמשך.
2. הפניה לבדיקות נוספות לפי הצורך. הבדיקות העיקריות אליהן יש להתייחס, ובכל מקרה של חשד להפנות אליהן, הן:

• הערכת ליקויי למידה.
• הערכת חסכים תחושתיים שונים, דהיינו ראיה ושמיעה.
• הערכה של הפרעה נוירולוגית.
• במקרים של חשד לתחלואה נלווית פסיכיאטרית משמעותית, יש להפנות למבדקים פסיכולוגיים מקיפים.

עיבוד כל הנאמר לעיל יאפשר הערכה כוללת של האדם כמי שסובל מהפרעת קשב וריכוז, אך במסגרת היותו אדם שלם.

כלי עזר באבחון הפרעת קשב

בשנים האחרונות השתכללו מאד שני סוגי כלים המעריכים את הפרעת הקשב, וחלקם אף הגיעו לישראל. כלים אלו הם:

1. סולמות ההערכה להפרעת קשב, הקיימים היום הן בילדים והן במבוגרים
2. מבחני התפקוד הממושך אשר ניתנים היום להערכה ממוחשבת, ולכן הם מדוייקים יותר מקודמיהם.

לרוב המבחנים הללו אין סטנדרטיזציה ישראלית, אך חלקם עברו סטנדרטיזציה כזו והם יוזכרו כאן. כמו כן, מבחני התפקוד הממושך אינם תלויי שפה ברובם, וההשפעות התרבותיות עליהם אינן משמעותיות.

סולמות הערכה לאבחון הפרעת קשב

הסולמות הנפוצים בארץ כוללים:

ילדים:
שאלון קונרס (Conners) להורים ולמורים
שאלוני אכנבך על התנהגות ילדים (Achenbach's Child Behavior Checklist)
שאלון הכוחות והקשיים Strengths and Difficulties Questionnaire
מבוגרים:
שאלון ההערכה הראשוני Adult ADHD Self-Report Scale ASRS
שאלון קונרס למבוגרים CAARS
Wender Utah Rating Scale WURS

מבחני התפקוד המתמשך (באנגלית Continuous Performance Test – CPT):

אבחון הפרעת קשב זוכה לעתים תכופות לביקורת על היותו "סובייקטיבי", דהיינו מבוסס על דיווח עצמי או סביבתי בלבד. הגם שביקורת זו אינה מוצדקת בדרך כלל, מבחן התפקוד המתמשך נותן פתרון חלקי לפחות לביקורת זו. מבחן זה בודק ישירות ובאופן "אובייקטיבי" את האדם עצמו, ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חדגונית ומשעממת יחסית לאורך זמן. שיטה זו נחשבת אחת השיטות האמינות ביותר להבחנה בין ילדים הסובלים מהפרעה בקשב לבין ילדים נורמלים. בארץ קיימים מספר סוגים של מבחני תפקוד מתמשך, ביניהם מבחן ה- Test of Variables of Attention – TOVA, Brain Resource Cognition – BRC וה-MOXO. מבחנים אלו יתוארו לפי סדר הגעתם לישראל.

מבחן TOVA
מבחן TOVA (מבחן טובה) פותח לאורך שני עשורים מבדיקה שבוצעה לראשונה בשנת 1966, ומטרתה הייתה להשוות בין טיפולים תרופתיים שונים בילדים שסובלים מהפרעת קשב. מאז ועד היום הבדיקה משמשת ככלי עזר להערכת ההפרעה וליעילות התרופות ובהתאם קיימת ספרות רבה לגביה. יש להדגיש, כי הבדיקה אינה מאבחנת, אלא משמשת ככלי עזר בלבד.
רגישות הבדיקה 84%-79% לפי מחקרים שונים והספציפיות שלה 90%-89% (כנ"ל). כלומר, אם הבדיקה אינה תקינה, הסיכוי להפרעת קשב גבוה, ואם היא תקינה, הסיכוי פוחת. ללא כל מידע נוסף, האבחון מדויק בכ-80% מהמקרים.
יעילותה העיקרית של בדיקת TOVA היא בניבוי התגובה לתרופות, המוערכת ב 95%. מדובר ביעילות המוגדרת גבוהה מאד, ובהתאם, השימוש העיקרי בבדיקה זו, בקליניקה ובמחקר, הוא לצורך זה.

מבחן BRC
מבחן BRC (על שם יוצרו: Brain Resources Company) הוא למעשה סוללה של בדיקות נוירופסיכולוגיות שעבר סטנדרטיזציה והוא אוטומטי למחצה, ונועד לבצע הערכה ראשונית של לקויות אפשריות בתחומים של תפקודי הניהול. מטרת בדיקת BRC היא יצירת בסיס לביצוע הערכה מקיפה יותר בהמשך התהליך. בהתאם, מבחן זה מעריך יכולות סנסורי-מוטוריות, קשב, יכולת למידה של חומר חדש וזיכרון, שטף שפה ואינטליגנציה משוערת. עד כה יש ספרות מדעית מעטה לגבי מבדק זה, והיא מוצעת בביבליוגרפיה.
לפי הנתונים הקיימים בידינו, בבדיקות הקשב המתמשך רגישות מבחן BRC היא כ-70%, והספציפיות שלו 76%. כשהוכללו תוצאות המבדקים של האימפולסיביות, הטעויות של חוסר תשומת הלב, יכולת ההתאפקות ויציבות זמן המהירות, השתפרו המדדים עד 88% של רגישות ו-91% של ספציפיות. לכן, החוקרים ממליצים להכליל מבדקים נוספים מתוך BRC ולא להסתמך על מדד הקשב ה"מוצהר" בלבד. להערכתם, אם אינטגרציה זו אכן מתבצעת, הרי לפנינו כלי עזר חשוב לאבחון הפרעת קשב, העשוי לשמש גורם תמיכה באבחנה ומוניטור אובייקטיבי של השפעת טיפולים שונים. החוקרים ממליצים על ביצוע מחקרי המשך שיעריכו את מידת היעילות שלBRC בתחומים אלה, ואף על קיום מחקרים שיעריכו את התחלואה הנלווית, כגון לקויות למידה, כגורם המשפיע על התוצאות.

מבחן MOXO
מבחן MOXO (מבחן מוקסו) הוא כלי פיתוח ישראלי שמשמש ככלי עזר בתהליך האבחון והטיפול. במחקר שנערך בבי"ח הדסה בו השתתפו 788 ילדים בגילאי 7-12, נמצא כי רגישות בדיקת MOXO היא 90% ומידת הספציפיות היא 84% (Berger et al, submitted for publication). לפיכך, גם כאן מדובר בבדיקה בעלת מהימנות גבוהה, אך גם כאן לא ניתן להשתמש בה ככלי אבחון יחיד, היות ויש לה "שוליים" של דיוק. הביקורת העיקרית לגבי מבחן זה הוא העדר פרסום מדעי קיים לגביו, כלומר שלא ניתנה לגביו עדיין חוו"ד עמיתים, ולא ניתן לצטט ביבליוגרפיה מדעית לגביו. עם זאת, מדובר במבחן הנראה מבטיח מאד, ואשר מדדי היעילות שלו נחשבים גבוהים. התקווה היא שפרסומים עתידיים יבססו את מהימנותו ויעריכו תפקידים נוספים שלו, כגון הערכת יעילות התרופות או הערכה עדינה יותר של מאפיינים שונים של הפרעת הקשב.

סיכום

לאחר השלמת האבחון, על מרכיביו המפורטים כאן, מגיע זמנו של הסיכום. מטרת הסיכום ליצור תמונה ברורה ככל האפשר של מצבו של הילד, הן מבחינת האבחנות העיקריות (כזכור, לא פעם מדובר ביותר מאבחנה יחידה), הן מבחינת תפיסת עולמו הרגשי והחברתי והן מבחינת הערכת מצב משפחתו. במקביל, מתחילה ההתייחסות לטיפול, על מרכיביו השונים: התרופתי, הפסיכולוגי והחברתי, כפי שהוא נראה מתוך הערכת המצב. תוך כדי תהליכים אלה, לעתים יש צורך במחשבה חוזרת, או בניטור של הטיפול התרופתי, לאחר שמינון הריטלין הראשוני שנבדק לא הביא לשיפור, או הביא לשיפור חלקי בלבד. כדי לענות על צורך זה, לא פעם מהווה הסיכום הראשוני סיכום ביניים, שנותן הערכה תוך המלצה לקיים הערכות נוספות, כגון: הערכה של הכישורים המוטוריים, השכליים ואחרים, הערכה משפחתית מעמיקה יותר, טסטים פסיכולוגיים מעמיקים יותר של העולם הרגשי ועוד. הערכות אלו נמסרות במלואן להורים, ובמקרה של המתבגר, גם הוא שותף מלא לשיחה. לאחר ביצוע ההערכות הנוספות, מתנהל דיון מסכם באבחנה, כפי שהיא נראית לצוות המטפל. מכאן, עובר הדיון לעסוק בצעדים הבאים ובטיפול המומלץ, תוך פתיחת הדרך לשיתוף פעולה אפשרי בעתיד, ותוך שהמתבגר והוריו לומדים את משמעותה של הפרעת קשב וריכוז, ואת הדרכים האפשריות להתמודד עמה.

 

 רשימת מקורות

Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults national Institute for health and clinical excellence (NICE), September 2008. p.10

Brewis A. Social and biological measures of hyperactivity and inattention: are they describing similar underlying constructs of child behavior. Soc Biol. 2002 Spring-Summer;49(1-2):99-115.

Lenard A. Adler, MD; Julie Cohen, BA. Screening Adults for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)(Psychiatry CME Favorite for 2003, , medscape psychiatry)

National Institute for health and clinical excellence (NICE) Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. September 2008. p.10

סולמות הערכה לאבחון הפרעת קשב :

Conners CK. Rating scales in attention-deficit/hyperactivity disorder: use in assessment and treatment monitoring. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl. 7): 24–30.
Achenbach, T. M. (1991) Integrative Guide to the 1991 CBCL/4-18, YSR, and TRF Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychology
Goodman R, Ford T, Simmons H, Gatward R, Meltzer H. Using the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) to screen for child psychiatric disorders in a community sample. Br J Psychiatry 2000;177:534–9.
Adler LA, Spencer T, Faraone SV et al. Validity of pilot Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) to rate adult ADHD symptoms. Ann. Clin. Psychiatry18(3),145–148 (2006).
Taylor A, Deb S, Unwin G Scales for the identification of adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a systematic review.Res Dev Disabil. 2011 May-Jun;32(3):924-38. Epub 2011 Feb 12.
Haavik J, Halmøy A, Lundervold AJ and Bernt Fasmer O.Clinical assessment and diagnosis of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Review of Neurotherapeutics October 2010, Vol. 10, No. 10(1569-1580).
Kooij SJJ, Boonstra MA, Swinkels SH, Bekker EM, de Noord I, Buitelaar JK. Reliability, validity, and utility of instruments for self-report and informant report concerning symptoms of ADHD in adult patients. J. Atten. Disord.11(4),445–458 (2008).
Conners CK. Rating scales in attention-deficit/hyperactivity disorder: use in assessment and treatment monitoring. J. Clin. Psychiatry 59(Suppl. 7),24–30 (1998).

       מבחני התפקוד המתמשך:

TOVA
Greenberg LM, Waldman ID. J Child Psychol Psychiatry. TOVA Test of Variables of Attention. Professional Manual Version 7.0. 1993 Sep;34(6):1019-30
Greenberg LM. An objective measure of MPH response: Clinical use of the MCA. Psychopharmacology Bulletin, 1993, 23:279-282
Forbes GB. Clinical utility of the Test of Variables of Attention (TOVA) in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder.J Clin Psychol. 1998 Jun;54(4):461-76
Llorente AM, Amado AJ, Voigt RG, Berretta MC, Fraley JK, Jensen CL, Heird WC. Internal consistency, temporal stability, and reproducibility of individual index scores of the Test of Variables of Attention in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Clin Neuropsychol. 2001 Aug;16(6):535-46.
Schatz AM, Ballantyne AO, Trauner DA. Sensitivity and specificity of a
computerized test of attention in the diagnosis of Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. Assessment. 2001 Dec;8(4):357-65.
Wada N, Yamashita Y, Matsuishi T, Ohtani Y, Kato H. The test of variables of attention (TOVA) is useful in the diagnosis of Japanese male children with attention deficit hyperactivity disorder.Brain Dev. 2000 Sep;22(6):378-82
Lubar JF; Swartwood MO; Swartwood JN; O'Donnell PH Evaluation of the effectiveness of EEG neurofeedback training for ADHD in a clinical setting as measured by changes in T.O.V.A. scores, behavioral ratings, and WISC-R performance. Biofeedback Self Regul 1995 Mar;20(1):83-99
Aggarwal A, Lillystone D. A follow-up pilot study of objective measures in children with attention deficit hyperactivity disorder.J Paediatr Child Health. 2000 Apr;36(2):134-8.
Chae PK, Jung HO, Noh KS. Attention deficit hyperactivity disorder in Korean juvenile delinquents.Adolescence. 2001 Winter;36(144):707-25.

BRC
Williams LM, Hermens DH, Thein T, Clark CR, Cooper NJ, Clarke SD,
Lamb C, Gordon E, Kohn MR. Using Brain-Based Cognitive Measures to Support Clinical Decisions in ADHD. Pediatr Neurol 2010;42:118-126.

MOXO
Berger I, Goldzweig G. (2010) Objective measures of Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder – a pilot study. Isr Med Assoc J 12:531-535.