שאלות ותשובות על ריטלין – שימוש והשפעה

אספנו עבורכם מספר שאלות ותשובות על ריטלין ועל תרופות אחרות, שנועדו לספק מידע מקיף אודות תרופות להפרעת קשב וריכוז, השפעותיהן ודעות קדומות הקשורות בהן. קיים מגוון של תרופות להפרעת קשב וריכוז, וחשוב להדגיש כי התרופות אשר השאלות והתשובות מתייחסות אליהן אינן התרופות היחידות הקיימות בשוק.

כל התרופות המפורטות להלן מחייבת מרשם וקביעת מינון מדוייק ומתאים ע"י מי שמוסמך לכך על פי החוק בישראל, ורק לאחר ביצוע אבחון לזיהוי הפרעת קשב.

יש שאלה שלא קיבלתם עליה תשובה מספקת? משהו לא מובן?
אתם מוזמנים לפנות לדסק המקצועי במכון אניגמה פלוס (ראו בתחתית העמוד).

למידע על תרופות נוספות להפרעת קשב וריכוז לחצו כאן.

מה זה מתילפנידאט (methylphenidate)?

מתילפנידאט (methylphenidate) היא תרופה פסיכיאטרית אשר משמשת לטיפול בתסמיני הפרעת קשב והיפראקטיביות. היא מוכרת יותר בשם המסחרי שלה – ריטלין. המתילפנידאט הוא תרופה מעוררת, אשר משפיעה על מערכת העצבים המרכזית. הטיפול במתילפנידאט הוא בדרך כלל הטיפול הנפוץ להפרעת קשב וריכוז בארץ.

כיצד תרופות להפרעת קשב וריכוז עוזרות לטיפול בתסמיני ההפרעה?

הטיפול התרופתי הוא בעל יעילות גבוהה. הוא גורם לשיפור משמעותי בפעילות היתר ובקשב, ולשיפור מסוים בהתנהגות, ביחסים הבין-אישיים ובביצועים הקוגניטיביים.

כיצד תרופות להפרעת קשב וריכוז משפיעות על המוח?

תרופת הריטלין משפיעה על מערכת העצבים המרכזית. אופן ההשפעה שלה על מערכת העצבים המרכזית הוא בכך שהיא גורמת לקולטנים במוח שאחראים על ספיגת הדופמין להאט את ספיגת הדופמין בין הסינפסות, ולהשאיר אותו יותר זמן במרווח שבין הסינפסות. חשוב להדגיש כי ישנן עוד תרופות להפרעת קשב וריכוז, שלא שייכות למשפחת המתילפינדאט, אשר ההשפעה שלהן על מערכת העצבים המרכזית היא שונה ממה שתואר לעיל.

מדוע האטת הספיגה של הדופמין במוח חשובה?

מחקרים שונים מצאו כי כאשר ישנה עליה ברמת הדופמין באזורים מסוימים במוח, חל שיפור ברמת הקשב ויש ירידה בהתנהגות ההיפראקטיבית. שלושת הנוירוטרנסמיטרים העיקריים המעורבים בהפרעת קשב וריכוז הם דופמין, נוראפינפרין וסרוטונין, והאיזון ביניהם הינו גורם בעל השפעה רבה בקשב וריכוז. בנוסף לכך, הדופמין מעורב גם בתהליכי למידה והזיכרון.

ריטלין זו תרופה חדשה ועדין לא בדקו אותה לעומק.

בשנת 1937 ערך חוקר בשם ברדלי מחקר שבמהלכו הוא נתן בנזודרין (אמפטמין) לילדים שהיו באשפוז פסיכיאטרי. הוא דיווח על שיפור בולט בקשב, בביצועים בבית-הספר ובהתנהגות שלהם. בסוף שנות החמישים של המאה הקודמת פותח ונכנס לשימוש הסטימולנט שנקרא מתילפנידט (ריטלין). מאז ועד היום נערכו אלפי מחקרים שבדקו את התרופה בכל מיני אספקטים שקשורים ליעילות התרופה, בטיחותה וכו'.

האם הטיפול בריטלין הוא רק לשעות ביה"ס?

הפרעת הקשב פוגעת בכל תחומי החיים. קודם כל בלמידה, בהיותה מבוססת על קשב, אך גם ביכולות החברתיות, בהתנהגות ובתפקוד בכלל. דוגמאות לכך הן עישון סיגריות (ניקוטין ממריץ), שימוש בסמים, קשיים וחוסר יציבות חברתית, ואפילו נהיגה. לכן, ההמלצה היא טיפול משך כל שעות היום, או לפחות בכל מצב בו ההפרעה פוגעת בתפקוד. טיפול פסיכולוגי התנהגותי יכול לסייע בהערכה נכונה של הצורך בתרופה. כאמור ההמלצה הגורפת היא טיפול משך כל שעות היום.

האם יש תרופות להפרעת קשב וריכוז תחליפיות לריטלין על בסיס טבעי?

ככל הידוע לנו כיום ועל בסיס המחקרים המסודרים, עד עכשיו לא נמצאה אף תרופה על בסיס טבעי שהיא יעילה במידה שווה וגורמת לפחות תופעות לוואי.

מה לגבי תרופות אלטרנטיביות?

לא מוכרת לנו אף תרופה אלטרנטיבית טבעית שהוכיחה יעילות כלשהי במחקר מבוקר. להפך, כאשר ילדים מטופלים בתרופות לא יעילות הנזק מההפרעה ומהעדר הטיפול הולך ומצטבר. בנוסף, מן הראוי להזכיר כי תרופות טבעיות אינן פחות מסוכנות, אלא להפך. לא תמיד ברור לנו מה אנו נותנים, תופעות לטווח הארוך אינן נחקרות בדרך כלל, ואופן ההשפעה שלהן אינו ידוע. דוגמאות היסטוריות לתרופות טבעיות כוללות את הטבק (המאה ה-17) והקוקאין (המאה ה-19). גם בימינו, תוסף מזון טבעי גרם למותם של 10 אנשים לפחות בארה"ב למרות שהוגדר כטבעי לגמרי.

האם ריטלין גורם לאפאתיות ו"זומביות"?

ריטלין הוא כדור מרץ. האשליה של האפאתיה נגרמת כאשר ילד הנמצא באי שקט קשה נרגע ומתמקד. עם זאת, יש לוודא לפני תחילת הטיפול את יעילות הריטלין והתאמתו לאדם הספציפי למשל ע"י מבדק TOVA, אחרת הוא עלול להיות בלתי יעיל.
בנוסף לכל, לעתים קרובות תופעות לוואי מסוג זה יכולות להיגרם כאשר נוטלים מינון יתר או מינון חסר של הטיפול התרופתי. לכן תמיד חובה להיות במעקב רפואי כאשר נוטלים טיפול תרופתי, בכלל זה תרופות להפרעת קשב וריכוז.

האם ריטלין גורם להתמכרויות?

ההיפך! כאשר משווים מבוגרים שטופלו בריטלין לאלו שלא טופלו, הרי אחוז ההתמכרויות לסמים גבוה לאין שיעור יותר במבוגרים שלא טופלו. אלו שטופלו מתנהגים ככלל האוכלוסייה. ישנה אוכלוסיה המתמכרת לכל דבר (מה שנקרא הפרעת התמכרות). עדיין, מדובר באוכלוסיה קטנה מאד, שאינה מייצגת בשום אופן את הכלל.

האם ריטלין גורם נזקים פנימיים?

עד כה לא נמצא אף נזק כזה. הדיון האחרון סביב נושא הלב העלה לדיון את השאלה מה קורה לאדם חולה לב המטופל בריטלין, היות ובאנשים בריאים לא נמצא כל נזק. לכן, כיום ההמלצה היא לעבור הערכה לבבית (א.ק.ג. ובמקרה הצורך מבחן מאמץ) לפני הטיפול, במיוחד במבוגרים, זאת על מנת לשלול מחלה לא ידועה. אדם חולה חייב להתייעץ עם קרדיולוג לפני תחילת הטיפול. לגבי כל האברים האחרים, ככל הידוע מדובר בעיקר במיתוסים.

האם ריטלין גורם דיכאון?

נדיר ביותר. בדרך כלל ריטלין אינו גורם דיכאון. יש שלושה מצבים אפשריים בהם יש קשר לדיכאון:

1. כאשר יש דיכאון בנוסף להפרעת הקשב והוא אינו מטופל, הריטלין "חושף" אותו.
2. כאשר אדם רגיש במיוחד לתרופה, רק בשעות ההשפעה שלה יופיעו תחושות דמויות דיכאון, שחולפות עם תום השפעתה (אז יש להתייעץ עם הרופא על מנת לעבור לתכשיר אחר).
3. עם תום השפעת התרופה יכול להופיע "ריבאונד", שגם הוא נדיר, ומלווה בעצבנות ובתחושת דכדוך החולפים תוך כשעה. הריבאונד בדרך כלל נעלם תוך מספר שבועות ואינו מופיע שנית. אם התופעה אינה חולפת, יש לשוב לרופא ולהתייעץ עימו איך להמשיך בטיפול.

האם טיפול תרופתי זה הפתרון היחיד לטיפול בהפרעת קשב וריכוז?

למרות שטיפול תרופתי הוא חלק בסיסי וחשוב ביותר בכול הנוגע לטיפול בהפרעה, הוא אינו הטיפול היחיד שקיים בתחום זה. על-פי מחקרים רבים שנערכו בנושא נמצא כי הטיפול היעיל ביותר בכל הקשור להפרעת קשב וריכוז הוא טיפול שמשלב תרופות להפרעת קשב וריכוז וטיפול פסיכולוגי.
אחת ההשפעות המרכזיות של הפרעת הקשב היא בתחום הרגשי, ולכן שילוב של טיפול רגשי וטיפול תרופתי יכול להועיל לאדם בכך שבעוד הטיפול התרופתי מסייע לו להתמודד עם ההשפעות הגופניות של ההפרעה, הטיפול הרגשי מסייע לו להתמודד עם הקשיים הרגשיים/נפשיים שההפרעה גורמת לו בחייו. כמו לדוגמא בתחום הדימוי העצמי, מערכות יחסים וכו'.

מה ההבדל בין ריטלין, ריטלין LA וקונצרטה?

הריטלין, הריטלין LA והקונצרטה שייכים למשפחת המתילפינדט, ולמעשה הריטלין LA והקונצרטה הן גירסאות מוארכת של הריטלין "הרגיל".
יתרונה העיקרי של הקונצרטה ושל ריטלין ה-LA הוא שהם תכשירים בעל משך זמן פעילות ארוך יותר מהריטלין "הרגיל". משך ההשפעה של הקונצרטה הוא כ-12 שעות, ואילו של הריטלין LA הוא בין 6 עד 8 שעות בהן המטופל נמצא תחת השפעת הריטלין באופן יציב, מה שמשפר גם את ההיענות לטיפול בה.

הקונצרטה היא תכשיר ארוך פעולה (extended release), אשר משווק בקפסולה עם מערכת שחרור אוסמוטית, פועל במשך עשר עד ארבע-עשרה שעות וניתן פעם אחת ביום. התכשיר אושר בעולם תחת השם המסחרי Concerta, ומצוי במינונים של 18, 27, 36 ו-54 מ"ג של מתילפנידט. תכשיר זה צריך להינתן במנה אחת בבוקר בבליעה ללא חלוקה או מציצה. מבנה הקונצרטה מבוסס על קפסולה שלה שלושה מדורים: משאבה, "מחסן" ריטלין, וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התכשיר ממשיך לפעול במשך 12 שעות כך ששחרור הריטלין נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה, והמטופל ערוך למשימות הדורשות קשב באופן קבוע ויציב לאורך תקופה זו.

ריטלין-LA הוא תכשיר מתילפנידט ארוך פעולה (extended release), הנמצא במינונים של 20, 30 ו- 40 מ"ג הפועל במשך כ-6 עד 8 שעות. תכשיר זה בנוי אף הוא בצורת קפסולה אשר בתוכה כדוריות זעירות המשחררות ריטלין, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן לאחר ארבע שעות וכך נשמרת יציבות רבה יותר של הרמה בדם לעומת בליעת כדורי ריטלין בני ארבע שעות בזה אחר זה. יתרונות ריטלין LA הם קיומו במספר מינונים, מה שמאפשר יתר גמישות בטיפול ושימוש בכדור אחד בלבד ליום, והאפשרות שלא לבלוע אותו ככדור שלם אלא לפוררו ולבלעו באמצעות כפית. לאפשרות זו יש יתרון בעיקר בלילדים צעירים שמתקשים בבליעת כדורים.
תודות לפיזור הריטלין לאורך זמן ארוך יש לקונצרטה ולריטלין LA פרופיל תופעות לוואי נוח יותר ופחות תופעות "גמילה" לעומת הריטלין קצר הפעולה.

לעומת זאת, ריטלין "רגיל" משך פעולתו הוא בין שלוש עד ארבע שעות. הכדור מגיע בצורת כדור של 10 מ"ג. המינונים שנקבעים לכדור משתנים בהתאם לקביעת המינון שהרופא המטפל החליט עליו, ויכולים לנוע בין 0.75 מ"ג (3/4 כדור) ועד 35 מ"ג (3.5 כדורים) לדוגמא. הדבר אפשרי בזכות האפשרות לשבור את הכדורים לחצאי ורבעי כדור, זאת מבלי לפגוע ביעילות הכדור, דבר שאיננו אפשרי בתרופת הקונצרטה (מכיוון ובמידה ושוברים/מפרקים את הכדור פוגעים ביעילותו).

הבדל נוסף שבין סוגי התרופות הוא שבעוד את הריטלין אפשר לקחת עד שלוש פעמים ביום, את הקונצרטה או את ה LA נוטלים בשעות הבוקר, ורק כדור אחד ליום. במידה ונוטלים את הכדור בשעות הצהריים / אחה"צ או יותר מכדור אחד ביום, ישנה סכנה גדולה לקשיי הירדמות בשעות הלילה. זאת מכיוון שאחת מתופעות הלוואי של המתילפינדט היא עיכוב שינה.

איך נוטלים את הכדור?

כל סוגי התרופות נלקחים באמצעות בליעה. חשוב לציין כי ישנן גם תרופות להפרעת קשב וריכוז אשר לא מצריכות בליעה של התרופה. לצערי הרב, תרופות אלו אפשר להשיגן רק באמצעות יבוא אישי של התרופה לארץ, והן אינן מכוסות בסל הבריאות.

כיצד קובעים את המינון?

מאחר שרוב תופעות הלוואי של מעוררים תלויות במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר. כדי לקבוע את המינון האופטימלי, יש להציב את המטרות, ולפיהן למדוד את יעילות הטיפול, תוך שימוש בסולמות סטנדרטיים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעתו. הדיווח הקליני מהמורים ומההורים, וכן מהאדם עצמו, משמש כאמצעי הערכה עיקרי להצלחת הטיפול. כלי נוסף שעוזר בקביעת המינון האופטימלי שמתאים לאדם, הוא שימוש במבדק CPT כגון ה- TOVA.

האם הכדור עוזר לכולם?

חשוב להדגיש כי טיפול של תרופות להפרעת קשב וריכוז הוא יעיל אך ורק לסובלים מהפרעה זו. הריטלין והקונצרטה (ממשפחת המתילפנידט) נמצאו כיעילים עבור 70-80 אחוז מהאוכלוסייה. עבור אלו שהתרופות המדוברות אינן יעילות עבורן, או שישנן תופעות לוואי משמעותיות בעת לקיחתן, ישנן תרופות אחרות כמו דייטרנה, ויוונס, אדרל וכו'. תרופות אלו אינן נמצאות בסל הבריאות ועל מנת להשיגן יש צורך ביבוא אישי של התרופה לארץ.

מהן תופעות הלוואי שעלולות להתרחש בעקבות נטילת הכדור?

לפני שנתחיל חשוב להדגיש כי בכל נטילה של כדור ישנו סיכוי לתופעת לוואי (כן, כן, זה כולל גם אומגה 3). בנוסף לכך, חשוב להדגיש כי בכל מקרה של נטילת תרופה יש צורך במעקב סדיר אצל הרופא המטפל.
תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של תרופות להפרעת קשב וריכוז הן הפרעות בשינה וירידה בתאבון. תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות, וניתן לצמצם אותן על-ידי התאמה של המינון או זמן הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן: הפרעת שינה, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, גריית יתר, עצבות, כאבי בטן וכאבי ראש.

עקב ההשפעה על השינה – אין ליטול קונצרטה (אשר משפיע ל-12 שעות) או ריטלין LA (אשר משפיע בין 6 עד 8 שעות) בשעות הצהריים או הערב. כאשר נוטלים ריטלין (אשר משפיע בין 3 ל-4 שעות) אין ליטול את הכדור בשעות הערב. במקרים של ירידה בתאבון וירידה במשקל – חשוב להדגיש כי התיאבון חוזר לאחר שהשפעת הכדור פגה, וכי מומלץ לאכול ארוחה מסודרת לפני נטילת הכדור.
בכל הופעת תופעות לוואי אחרות, או החמרה בתופעות הלוואי, יש לפנות לרופא המטפל לייעוץ מסודר.

האם נטילת ריטלין באופן קבוע פוגעת בתפקודי הלב, ויכולה לגרום אף במקרים מסוימים להתקפי לב?

בשנת 2011 פורסמו 3 מחקרים של ה-FDA  אשר בדקו את הטענה כי נטילת מתילפנידט באופן קבוע יכולה להעלות את הסיכון להתקפי לב. המחקרים שנערכו היו מחקרי אורך אשר בדקו אוכלוסייה נרחבת. ממצאי המחקר הראו שאין קשר ישיר בין נטילת מתילפנידט לבין התקפי לב. עקב כך, הורדה ההזהרה לסיכון שבדבר. עם זאת חשוב להדגיש כי אנשים בעלי בעיות לבביות צריכים להתייעץ עם רופא מומחה לפני נטילת מתילפינדט.

האם נטילה ממושכת של ריטלין ודומיו פוגעים בצמיחה של הילד?

בניגוד למה שהיה מקובל לחשוב בעבר, המעוררים, כולל ריטלין, אינם גורמים לפגיעה בצמיחה, אלא אם כן יש דיכוי מלא של התאבון משך כל שעות היום. בחלק מהמקרים שבהם תוארו הפרעות בצמיחה התופעה קרתה כתוצאה מתוספת של תרופות המסוגלות לפגוע בגדילה. קיימים מספר מחקרים מהשנים האחרונות מציגים את היעדר או מיעוט ההשפעה של הריטלין על הצמיחה בטווח הארוך. חשוב להדגיש כי אי אכילה משך כל שעות היום עלול לפגוע בצמיחה, כאשר ההערכה היא של כ-2 ס"מ על פני שנות הגדילה. עדיין מומלץ מאד לוודא שהילד יאכל תחת גם תחת השפעת הכדור ובוודאי בשעות בהן ההשפעה חולפת.

האם טיפול ממושך בריטלין גורם בעתיד להתמכרות לסמים, ולתופעת סבילות אשר גורמת לעלייה במינון הנדרש?

כפי שנכתב קודם, קביעת המינון האופטימלי הנדרש נעשית אך ורק על-ידי הרופא המטפל. הקביעה נעשית על-ידי התחשבות במגדר של האדם, במשקלו (אך לא רק) ובביצוע ניטור קליני או בדיקת עזר מסוג CPT, כגון TOVA. עם הזמן משקלו של האדם משתנה, והמינון אשר עזר לו לפני 10 שנים לא בהכרח יעזור לו כיום. בגלל החשד, כי המעוררים בעלי אופי ממכר בקרב מתבגרים ומבוגרים, הועלתה הדאגה שהטיפול באמצעותם עלול להגדיל את השימוש לרעה בהם בגילאים אלה. מחקרי מעקב מראים שבקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז שטופלו בהצלחה במעוררים, יש פחות התמכרות לסמים ואלכוהול לעומת ילדים עם הפרעת קשב וריכוז שלא טופלו, ולמעשה, שיעור ההתמכרות אצלם נמצא דומה לזה שבילדים ללא הפרעת קשב וריכוז.

האם ניתן לעשות הפסקות בנטילת הריטלין?

היעילות אינה משתנה ואין עלייה במידת תופעות הלוואי במידה ומתבצעת הפסקה בין הלקיחות. אך יחד עם זאת, אצל אנשים מסוימים, במיוחד בלקיחות הראשוניות, יש צורך ליטול את התרופה ברציפות למשך מספר ימים.

למידע על סוגים ומינון תרופות לחצו כאן.