תפקיד רופא המשפחה באיתור ובטיפול בהפרעות קשב

מאמר מאת פרופ' איריס מנור

הפרעת קשב (ADD) היא תכונה קיצונית תורשתית אשר שכיחותה מוערכת בכ-10% מאוכלוסיית הילדים והמתבגרים. כאשר אינה מאובחנת ואינה מטופלת היא גורמת למצוקה קשה ולתחלואה נלווית משמעותית, הכוללת דיכאון, חרדה, הפרעות התנהגות, התמכרויות ועבריינות.

מדובר בהפרעה כרונית, וכך היא קיימת גם במבוגרים בשכיחות של כ-6%, כאשר 4% הנותרים אינם "מבריאים" אלא סובלים מ"הפרעת קשב שארית". כלומר, חלקם של הסימפטומים נשמרים, אך המצוקה חולפת, וכך אין צורך בטיפול.

לעומת זאת, 6% המבוגרים, הממשיכים לסבול מההפרעה במלואה, ממשיכים לסבול גם מהמצוקה ולכן גם הם זקוקים לטיפול. טיפול זה כולל, בכל הגילאים, טיפול תרופתי משולב עם טיפול פסיכולוגי התנהגותי, ובגילאים הצעירים גם הדרכת הורים ועבודה מול ביה"ס.

לאור השכיחות הגבוהה של הפרעה זו באוכלוסיה והצורך המובהק בטיפול בה, ברור יותר ויותר כי יש הכרח בשילוב הרפואה הראשונית, או רפואת השטח, במסגרת האבחון והטיפול. זאת מכיוון שהמערכת המאבחנת והמטפלת היום מתקשה לעמוד בעומס, מה שאינו מאפשר מענה הולם לכל הילדים הזקוקים לה. מאידך, עפ"י תקנות משרד הבריאות היום, רק לרופא מומחה, דהיינו פסיכיאטר, נוירולוג או רופא ילדים התפתחותי, ניתנה הסמכות לאבחן ולקבוע את תחילת הטיפול התרופתי.

אחת המטרות המרכזיות של הרפורמה המוצעת בשירותי בריאות הנפש היא שילוב טוב יותר של רפואת הנפש במסגרת הרפואה הקהילתית. במסגרת זו, נראה כי יש מקום לבחון מחדש את שילובם של רופאי הילדים ורופאי המשפחה של הקהילה בתהליך האבחון והטיפול בהפרעת הקשב. אבחון הפרעת הקשב כולל הערכה קלינית מלאה, שאלונים ובדיקות אובייקטיביות. אנו מציעים, כי תפקידו של רופא המשפחה בתחום זה יכול להיות הערכה ראשונית של הסימפטומים של הפרעת הקשב (עפ"י DSM-IV), הערכה האם קיימת מורכבות פסיכיאטרית או נוירולוגית גדולה יותר (והפנית הילד או המבוגר בהתאם לערכאות אלו), והצעה ראשונית לטיפול.

על מנת לשפר את היעילות והדיוק בתפקודו של רופא המשפחה, ניתן להציע לו להיסמך על מרכזים להפרעת קשב, בהם יושלם התהליך האבחוני באמצעות בדיקות מעמיקות יותר, הערכה רגשית עמוקה יותר, טסטים אובייקטיביים וכדומה. מרכזים אלו יכולים לשמש גם כמרכזי ייעוץ והדרכה בכל מקרה בו קיימת מורכבות רבה יותר, וכן להכשרת רופאי משפחה נוספים להתמודדות טובה יותר עם מטופלים אלו.

הטיפול בהפרעת הקשב כולל כאמור טיפול תרופתי וטיפול פסיכולוגי התנהגותי. כיום, עפ"י תקנות משרד הבריאות, אין בסמכותו של רופא המשפחה להתחיל טיפול זה אך עליו להכירו. הטיפול התרופתי העיקרי הוא הטיפול במעוררים, דהיינו ריטלין על תכשיריו השונים (קונצרטה, ריטלין, ריטלין LA), ובמקרה הצורך אדרל (תכשיר זה אמנם אינו רשום בארץ, אך ניתן להשיגו במסגרת יבוא אישי).

תרופות הקו השני מבוססות על נוגדי דיכאון הפועלים בעיקר על המערכת האדרנרגית, כאשר התכשיר היעיל והמוכר מכולם ע"י הרפואה העולמית הוא סטרטרה (אטומוקסטין). גם תכשיר זה אינו רשום בארץ, אך ניתן להשיגו במסגרת היבוא האישי.

הטיפול בריטלין על נגזרותיו הוא עדיין הטיפול התרופתי המרכזי ולכן נתמקד בו.

קביעת יעילות הריטלין ומינונו נעשית באחת משתי דרכים:

1. הערכה על סמך בדיקה אובייקטיבית כגון Test Of Variables of Attention) TOVA) ,המאפשרת קביעת יעילות הריטלין באמצעות השוואת תוצאות הבדיקה ללא התרופה ותחת התרופה. בדיקת ה-TOVA במיוחד נחשבת מתאימה לקביעת התגובה לתרופות היות והערכת יעילותה בתחום זה היא 95%.
2. ניטור איטי (התחלה במינון נמוך ועלייה הדרגתית במינון מדי שבוע תוך הערכה רציפה באמצעות שאלונים להורים ולמורה או לאדם עצמו בהתאם לגיל)/

מינון הריטלין נקבע עפ"י הנוסחה:

• לילדים:         0.3-0.7 מ"ג לק"ג למנה, או 1-2 מ"ג לק"ג ליום לילד
• למבוגרים:     0.25-0.3 מ"ג לק"ג למנה, או 1 מ"ג לק"ג ליום למבוגר

לאחר התאמת המינון לאדם האינדיווידואלי בתוך טווח זה, יש להתאים את סוג התכשיר. תכשירי הריטלין מתחלקים עפ"י משך שעות ההשפעה שלהם. הריטלין הבסיסי עצמו משפיע משך כארבע (4) שעות, מה שמהווה יתרון וחיסרון בו זמנית. מחד, לא ידועות תופעות לוואי של הטווח הארוך היות והגוף "אינו זוכר אותו", ומאידך, משך השפעתו הוא בדיוק ארבע שעות, לאחריהן הריכוז שב ונעלם. בהתאם, פותחו תכשירי ריטלין ארוכי טווח, שמטרתם לאפשר לאדם קשב יציב משך כל שעות היום. רצ"ב הטבלה של תכשירי הריטלין הקיימים בישראל: בטבלה שלפניכם מפורטים נתונים לגבי מינון ומשך השפעה של תרופות המבוססות על ריטלין.

יחידת המדידה ה"בסיסית" היא 10 מ"ג של ריטלין רגיל (המגיע בכדורים לבנים קטנים כל אחד 10 מ"ג).

השפעת הריטלין הרגיל אורכת כ-4 שעות. התרופות האחרות מאריכות את ההשפעה למשכי זמן שונים עד 12 שעות, בעוצמה משתנה על פי המינון הניתן. ליד כל מינון מצויין לנוחיותכם (בסוגריים) מדד השוואתי לעוצמת ההשפעה – לעומת מנת ריטלין רגיל בסיסית של 10 מ"ג.

סוג התרופה	ריטלין (בסיסי)	ריטלין SR	ריטלין LA	קונצרטה Concerta	דייטראנה Daytrana
זמן השפעה (שעות)	4	6 עד 8	8 עד 9	12	9 עד 10
מינון (מ"ג)	10(=10 מ"ג בסיסי)	8 (=8 מ"ג בסיסי)	20 (=8 מ"ג בסיסי) 30 (=12 מ"ג  בסיסי) 40 (=16 מ"ג בסיסי)	18(=5 מ"ג בסיסי) 27 (=7.5 מ"ג בסיסי) 36 (=10 מ"ג בסיסי) 54(=15 מ"ג בסיסי)	27.5 (=10 מ"ג בסיסי) 41.3(=15 מ"ג בסיסי) 55 (=20 מ"ג בסיסי) 82.5 (=30 מ"ג בסיסי)

 

סוג התרופה	ריטלין (בסיסי)	פוקלין Focalin	פוקלין XR Focalin XR	אדרל Adderall	אדרל XR Adderall XR
זמן השפעה (שעות)	4	4	8	6	12
מינון (מ"ג)	10(=10 מ"ג בסיסי)	5 (=10 מ"ג בסיסי) 10(-20 מ"ג בסיסי)	10 (=20 מ"ג בסיסי) 20 (=40 מ"ג  בסיסי)*מינון מירבי לפוקלין: – 20 מ"ג	5(=5 מ"ג בסיסי) 7.5(=7.5 מ"ג בסיסי) 10(=10 מ"ג בסיסי) 20(=20 מ"ג בסיסי) 30(=30 מ"ג בסיסי)	5(=5 מ"ג בסיסי) 7.5(=7.5 מ"ג בסיסי) 10(=10 מ"ג בסיסי) 20(=20 מ"ג בסיסי) 30(=30 מ"ג בסיסי)

לתשומת לבכם: המידע כאן מובא לצרכי ידע כללי בלבד. כל אחת מהתרופות הנ"ל מחייבת מרשם  וקביעת מינון מדוייק ומתאים ע"י מי שמוסמך לכך על פי החוק בישראל, ורק לאחר ביצוע אבחון לזיהוי הפרעת קשב.