תזונה והתנהגות: השלכות לגבי תפקודם של ילדים

 

מאת פרופ' איריס מנור

פורסם במגזין מכון תנובה למחקר review

הקשר בין תזונה לבין התנהגות האדם על צדדיה השונים הוא נושא שנבדק ומדובר לא אחת. במסגרת סקירה זו ביקשנו לבדוק מה ידוע כעת בספרות לגבי הקשר בין תזונה לבין תפקודם של ילדים בגילאי ביה"ס, הן מבחינת התנהגות והן מבחינת למידה. נושא זה בעל משמעות רבה, היות ומשך כל השנים האחרונות קיים דיון ער בציבור בנושא זה, ועולות שאלות לגבי חשיבותה של התזונה כמשפיעה על תפקודם הכללי של ילדים, ועל תפקודם בתחומים פרטניים, כגון הפרעת קשב, עד כדי הצעת דיאטות שונות כגורם טיפולי.

לפיכך, חילקנו את הסקירה לשני תתי פרקים:

• הקשר בין תזונה והתנהגות בכלל, תוך דגש על החלק הקוגניטיבי ועל למידה
• הקשר בין תזונה להפרעת קשב

הקשר בין תזונה והתנהגות:

באופן מפתיע, לא מצאנו סקירות רבות העוסקות בתחום זה בגילאי ביה"ס, היות ורוב הסקירות מתמקדות בגילאים הצעירים יותר, ובקשר בין הנקה לתפקודו של הילד בעתיד, או בגילאים מבוגרים יותר.

בסקירה משנת 1998 שבדקה את הקשר בין דיאטה לבין התנהגות בגיל ההתבגרות, העלו החוקרים את הטענה כי מגוון הפרעות התנהגותיות עשויות להיות מושפעות מצורת התזונה של המתבגרים (1). יש לציין, כי כפי שנראה בהמשך, לא נמצא בסיס לטענה זו, לפחות לא בכל הנוגע להפרעת קשב.  Bhavna et al  דנים בשנת  2002 (2)בקשר בין תזונה בגיל הילדות ובעיקר חסרונם של מרכיבים מרכזיים כגון ברזל, ויטמין A ויוד. במחקר שערכו נמצא כי באזורים מסוימים בהודו, 53% מכלל הילדים סבלו מחוסר ברזל, 6% מחוסר ויטמין A ו – 9% מחוסר יוד משמעותי שגרם להיווצרות זפק. לחסרים אלו היתה משמעות גדולה מבחינת תפקודם של הילדים, ואכן נמצאו לקויים קוגניטיביים והתנהגותיים בילדים אלו. לעבודה זו מצטרפת עבודתו של stBellisle משנת 2004 (3), המדגישה את הקשר בין חסכים תזונתיים להתפתחותם של ילדים. Bellisle מציע, כי ייתכן, ששיפור תזונתי יאפשר גם שיפור תפקודי מסוים, כפי שניתן לראות במצבים של חוסר תיאמין. מצד שני, השפעות התנהגותיות, כולל היפראקטיביות, הקשורות לאכילת סוכרים ותוספי מזון לא הוכחו מעולם. הוא מדגיש, כי במצבים של למידה יש משמעות גדולה לקבלת "תדלוק" של גלוקוז לטווח הקצר, למשל באמצעות אכילת ארוחת בוקר קודם לשעות ביה"ס, אך זאת בעיקר בילדים הסובלים מחסך תזונתי מקדים. כלומר, ילדים שמצבם התזונתי תקין אינם מושפעים באופן משמעותי או גורף ע"י אכילה "חד פעמית" בניגוד לילדים הסובלים מחסכי תזונה. לסיום Bellisle מציין כי בעוד תזונה נכונה משפרת תפקוד, הרי לא נמצאה כל עדות לכך, כי תזונה עשויה להיות טיפולית, כלומר משפרת תפקוד במצבים של לקות קיימת, כגון הפרעת קשב.

בשנים 2002-5 פורסמו מספר סקירות, בהן הדנות בחשיבותה של תזונה להתפתחותם התפקודית, ההתנהגותית והלימודית של ילדים (4-8). עבודתם של O'Donnell & Grippo משנת 2004  (4) עוסקת יותר בתזונה בגילאים הצעירים, דהיינו עד גיל שנתיים, ומציגה את חשיבות הגורמים התזונתיים והמיקרו-תזונתיים השונים להתפתחותם העתידית של הילדים. לדבריהם, הרגישות העיקרית של הילדים לתזונה נכונה היא בגילאים אלו, ובהם מתפתחת ההשפעה העיקרית על התפקוד העתידי. העבודות האחרות עוסקות יותר בתזונה בגילאי בית הספר עצמם, וכולן עוסקות בתפקידה החשוב של ארוחת הבוקר, בעיקר בקרב ילדים שהוגדרו כסובלים מחסכים תזונתיים, אשר היו ברובם מהמעמד הסוציואקונומי הנמוך יותר (4,6-8). בילדים אלו בעיקר, שהוגדרו כנמצאים ב"סיכון תזונתי" נמצאו יותר הפרעות בריכוז, עייפות, הפרעות התנהגות וקשיי למידה. בהתאם, נמצאה משמעות גדולה למתן ארוחת בוקר במסגרת ביה"ס עצמו, כדרך למנוע חסכים אלו, ועל מנת לאפשר שוויוניות בלמידה. אמנם, קיימת ביקורת בסקירות אלו לגבי שיטות המחקר בהן השתמשו החוקרים, ובעיקר לגבי מיעוט העבודות לטווח הארוך (8), אך המסקנה היא כי ארוחה מאוזנת, הכוללת רכיבים תזונתיים חשובים כגון חלבונים, חיטה מלאה, פירות וכדומה מאפשרת הגנה משמעותית מפני הסיכון התזונתי ומניעה, או לפחות הפחתה, של הפרעות ההתנהגות והלמידה (7).

לא נמצא הבדל משמעותי מבחינת חשיבותם היחסית של הגורמים השונים (4). כמו כן, מודגשת חשיבות התזונה בילדים עניים, היות והיא משפיעה על ביטוי הפוטנציאל הגנטי הטמון בהם (4-8).

הקשר בין תזונה להפרעת קשב:

הפרעת קשב היא תכונה קיצונית תורשתית בעיקרה, המתבטאת בקושי במיקוד הקשב, ביכולת אינהיביציה ובזיכרון מסוג working memory. הגנטיקה נחשבת לגורם האתיולוגי העיקרי בהפרעה זו, והיא מהווה למעלה מ 90% מכלל הגורמים להפרעה (9).

אחד המיתוסים הנפוצים ביותר בתחום הפרעת הקשב הוא כי תזונה מהווה מרכיב בגרימת ההפרעה, וכי ניתן לטפל בהפרעה באמצעות תזונה נכונה. בתת הפרק הקודם הראינו, כי התזונה מהווה גורם אתיולוגי וטיפולי בילדים בהם קיימים חסכים תזונתיים בלבד, ולא בכלל האוכלוסיה, וכי התזונה כשלעצמה אינה פותרת את בעיות ההתנהגות ו/או הלמידה בילדים שאינם נמצאים ב"סיכון תזונתי" מלכתחילה. בתת פרק זה נשתדל להעמיק יותר בתחום זה. במאמר משנת 2005 הסוקר את מכלול הטיפולים האלטרנטיביים, נבדקו בין היתר תוספי מזון מלאכותיים, צבעי מאכל, סוכר ולא נמצא קשר ישיר בינם לבין ההפרעה. כמו כן נאמר, כי חלק מהטיפולים, כולל תוספת שומן חיוניות, נמצא יעיל כטיפול נוסף או כטיפול משלים במסגרת הטיפול הכולל בהפרעת הקשב. עד כה, לא נמצא טיפול אלטרנטיבי, כולל טיפול תזונתי, כיעיל בפני עצמו כטיפול יחיד הפרעה זו (10). בסקירה שנערכה לגבי הטיפולים האלטרנטיביים במבוגרים בשנת 2001 (11), נמצאו ממצאים חלקיים בלבד לגבי רוב הטיפולים, כולל צמחי מרפא סיניים, אבץ, ברזל ועוד. כלומר הממצאים החיוביים, או החיוביים חלקית, שנמצאו היו אך ורק של מחקרים בודדים ולא תמיד מבוקרים, והודגש חוסר במחקרים מבוקרים באוכלוסיות גדולות. כמו כן נמצא, כי חלק מהטיפולים, כולל קומבינציות של ויטמינים וחומצות אמינו, נמצאו כבר לא יעילים. לפיכך, ההמלצה היתה להרחיב מהותית את המחקר בתחומים אלו קודם שיוסקו מסקנות כלשהן (11).

בנוסף, בדקנו לגבי כמה ממרכיבי התזונה לגביהם המיתוסים מקובלים ביותר:

1. סוכר:אחד המיתוסים המקובלים הוא שאכילת סוכרים או ממתיקים שונים יוצרת או מחמירה את הפרעת הקשב. בסקירה משנת 1994 Kanarek מראה, כי בניגוד לאנקדוטות שונות, הרי כאשר נעשים מחקרים מבוקרים, תוך שימוש בהערכות קוגניטיביות והתנהגותיות, אין כל קשר בין סוכרוז או אספרטיים לבין הסימפטומים של הפרעת הקשב (12). בסקירה נוספת ורחבה משנת 1995 (13)חוזרים החוקרים על מסקנות אלה ומציינים מפורשות, כי ב 12 מחקרים כפולי סמיות ומבוקרים ע"י פלצבו (אינבו) לא נמצאה כל עדות, כי צריכת סוכר מעוררת התנהגות מופרעת בילדים הסובלים מהפרעת קשב או בילדים "בריאים". כמו כן, לא נצפתה כל השפעה שלילית של שוקולד או של סוכריות על התנהגותם של ילדים. כאשר מדובר בילדים הסובלים מהפרעות התנהגותיות, לא נמצאה כל עדות ליעילות טיפול באמצעות דיאטה (13).

2. אבץ:אחד מרכיבי המזון אשר נדון בעבר בהרחבה בהקשר להפרעת הקשב היה האבץ, שכן הועלו טענות כי רמה נמוכה שלו מהווה את אחד הגורמים להפרעת הקשב, וכי תוספת מבוקרת שלו לתזונה מהווה חלק בטיפול. בסקירה שנעשתה בשנת 2005 (14)נבדקו כל העבודות שדנו בנושא ואשר פורסמו ב medline. נראה, כי רק בעבודות בודדות אכן נמצא קשר בין חומרת הסימפטומים לחוסר אבץ, או שיפור תחת הטיפול בו, כתוספת לתרופה או כטיפול בפני עצמו. יתרה מכך, רוב העבודות סבלו מליקויים משמעותיים בתחום שיטות העבודה, ולכן רק שני מאמרים נמצאו עונים על הדרישות המחקריות המקובלות, האחד לגבי אבץ כטיפול מלווה והשני לגבי אבץ כטיפול יחיד. אבל, לפי הסוקרים, שתי עבודות אלו מקורן ב Mideast, אחת בטורקיה והשנייה באיראן, מה שמחשיד לחוסר ראשוני של אבץ באוכלוסיות הנסקרות. לכן, מסקנת סקירה מקיפה זו היא, שלא ניתן כרגע לקבוע קשר ודאי בין האבץ לבין הפרעת הקשב, אך קיימות די עדויות, המצדיקות מחקרים נוספים, מבוססים יותר מבחינת שיטותיהם (14).

3. חומצות שומניות:נושא החומצות השומניות הוא "הנושא החם" התורן בתחום הפרעת הקשב, ובעיקר נושא האומגה שלוש והאומגה שש, שהן חומצות שומן חיוניות לתאי העצב. בעבודה משנת 2003 נבדקו נוגדנים לאנטי פוספוליפידים (APLA) בילדים הסובלים מהפרעת קשב בהשוואה לילדים "בריאים". APLA נחשבים בעלי משמעות גדולה לתפקוד העצבים, והסינדרום, בו מתפתחים נוגדנים אליהם, גורם הפרעות נוירולוגיות שונות. לפיכך, עלתה שאלה האם קיים קשר בין סינדרום זה לבין הפרעת קשב, אך בבדיקת הנוגדנים לא נמצא כל הבדל בין שתי הקבוצות (15).

בשנת 2002 בדק שריף (16) את תפקיד הדיאטה עתירת השומן לעומת הדיאטה דלת השומן על סוגיהן השונים בגילאים הצעירים (שלב המדדה עד לקדם בי"ס). לפי סקירתו, לא נמצא כל קשר בין מאפייני השומן בדיאטה לבין התפתחות הפרעת הקשב.

בשנת 2003 סקר Chaves-Carba את המחקרים השונים העוסקים בטיפול בשמן של לורנצו ובדיאטה קטוגנית במספר הפרעות נוירולוגיות. נמצא, כי בעוד דיאטות אלו היו יעילות לטיפול בסוגים מסויימים של אפילפסיה, הרי לא נמצאה כל יעילות מוכחת באף אחת מהן בטיפול בהפרעת קשב, כפי שלא נמצא כל קשר לדיאטה של סוכרים, ממתיקים או צבעי מאכל מלאכותיים (17).

חומצת השומן אומגה 3 היא חומצת שומן חיונית, המשפיעה משמעותית על התפתחות העצבים. לכן, קיים עניין רב במחקר לגבי חומצה זו וקשר אפשרי שלה, אתיולוגי וטיפולי, להפרעת הקשב. בסקירה ממצה למדי של Richardson משנת 2006 (18), עולה, כי מחקרים מעטים אכן מראים קשר מסוים בין הטיפול באומגה 3 לבין הפרעות נוירו-התפתחותיות ופסיכיאטריות שונות. במספר מחקרים נמצא שיפור מסוים בסימפטומים של הפרעת הקשב בחלק מהילדים הנבדקים, ומחקר אחד הדגים שיפור מסוים בתפקוד הלימודי. על סמך כל אלה, מסיקים הסוקרים, כי דיאטה של אומגה 3 אינה יכולה להוות טיפול מהשורה הראשונה, ולא להחליף את הטיפול התרופתי, אך ממליצים על מחקרים נוספים, שיכללו אוכלוסיות גדולות יותר ושיטות מחקר טובות יותר (18).

סיכום:

נראה, כי התזונה הנכונה, כולל "תדלוק מקדים" לפני ביה"ס משמעותית בעיקר במצבים של חסך תזונתי בילדים בריאים. זאת, עקב קיום "מחסנים תזונתיים" בילדים שאינם סובלים מחסכים, המאפשרים להם יציבות תפקודית גם במצבים משתנים של תזונה, בעוד מחסנים אלו חסרים בילדים הסובלים מחסכים כאלה. ילדים הסובלים מחסכים תזונתיים, דהיינו נמצאים בסיכון תזונתי זקוקים לארוחת בוקר, ולכן ארוחה בריאה במסגרת ביה"ס מהווה גורם טיפולי משמעותי בילדים אלו. מאידך, תזונה אינה פותרת הפרעות, אשר אינן קשורות באופן ראשוני לחסך תזונתי ולהעדר אותם "מחסנים".

כאשר נבדק הקשר בין מרכיבי תזונה שונים לבין הפרעת הקשב, הרי התמונה חוזרת על עצמה. עד כה, לא נמצא כל קשר מובהק בין מרכיב תזונתי זה או אחר להתפתחות הפרעת הקשב או להשפעה טיפולית משמעותית לגביה. כלומר, על סמך כל הידוע לנו כיום, לא ידוע כל גורם תזונתי העשוי להחליף את הטיפול הקונבנציונלי, דהיינו טיפול תרופתי, כטיפול של "השורה הראשונה" בהפרעה זו.

  References  :

.  1. Story M, Neumark-Sztainer D Diet and adolescent behavior: is there a relationship? Adolesc Med.1998 Jun;9(2):283-98, vi

2. Kapil U, Bhavna A Adverse effects of poor micronutrient status during childhood and adolescence. Nutr Rev. 2002 May;60(5 Pt 2):S84-90
3. Bellisle F Effects of diet on behaviour and cognition in children Br J Nutr2004 Oct;92 Suppl 2:S227-32
4. Grantham-McGregor S Baker-Henningham H Review of the evidence linking protein and energy to mental development Public Health Nutr. 2005 Oct;8(7A):1191-201
5. O'Donnell AM, Grippo B Malnutrition, environment and children's development Vertex. 2004 Jun-Aug;15(56):130-5
6. Kleinman RE, Hall S, Green H, Korzec-Ramirez D, Patton K, Pagano ME, Murphy JM Diet, breakfast, and academic performance in children. Ann Nutr Metab. 2002;46 Suppl 1:24-30
7. Rampersaud GC, Pereira MA, Girard BL, Adams J, Metzl JD Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic performance in children and adolescentsJ Am Diet Assoc. 2005 May;105(5):743-60
8. Grantham-McGregor S . Can the provision of breakfast benefit school performance? Food Nutr Bull. 2005 Jun;26(2 Suppl 2):S144-58
9. Manor I, Ebstein RP Hereditary basis of attention deficit and hyperactivity disorder Harefuah. 2000 Nov;139(9-10):382-5.
10. Rojas NL, Chan E Old and new controversies in the alternative treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2005;11(2):116-30
11. Arnold LE Alternative treatments for adults with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD Ann N Y Acad Sci. 2001 Jun;931:310-41
12. Kanarek RB Does sucrose or aspartame cause hyperactivity in children? Nutr Rev. 1994 May;52(5):173-5.
13. Krummel DA, Seligson FH, Guthrie HA. Hyperactivity: is candy causal? Crit Rev Food Sci Nutr. 1996 Jan
14. Arnold LE, DiSilvestro RA Zinc in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2005 Aug;15(4):619-27
15. Bujanover S, Levy Y, Katz M, Leitner Y, Vinograd I, Shoenfeld Y Lack of association between anti-phospholipid antibodies (APLA) and Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in children Clin Dev Immunol. 2003 Jun-Dec;10(2-4):105-9
16. Sherriff JL . The role of fats in the lifecycle stages: toddlers to preschool. Med J Aust. 2002 Jun 3;176 Suppl:S113-4
17. Chaves-Carballo E Diet therapy in the treatment of neuropediatric disorders. Rev Neurol. 2003 Aug 1-15;37(3):267-74
18. Richardson AJ . Omega-3 fatty acids in ADHD and related neurodevelopmental disorders. Int Rev Psychiatry. 2006 Apr;18(2):155-72